| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 71 |
| Geboren | do 2 sept 1915 te Hillegom, Zuid-Holland, Nederland |
| Gedoopt | vr 3 sept 1915 te Hillegom, Zuid-Holland, Nederland | | Overleden | zo 21 sept 1986 te Hillegom, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | do 25 sept 1986 te Hillegom, Zuid-Holland, Nederland |
|
|