| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 73 |
| Geboren | di 6 jan 1903 te Noordwijkerhout, Noordwijk-Noordwijkerhout, Zuid-Holland, Nederland |
| Overleden | do 25 mrt 1976 te Noordwijkerhout, Noordwijk-Noordwijkerhout, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | |
|
| Vader | Van Den Burg, Johannes |
| Moeder | Brouwer, Maria |
|