| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 59 |
| Geboren | vr 29 mei 1914 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland |
| Gedoopt | vr 29 mei 1914 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland | | Overleden | zo 19 mei 1974 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | wo 22 mei 1974 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland |
|
|