| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 70 |
| Geboren | zo 8 dec 1907 te Weesperkarspel, Amsterdam, Noord-Holland, Nederland |
| Overleden | zo 22 okt 1978 te Amsterdam, Noord-Holland, Nederland |
| Begraven | okt 1978 te Ouderkerk aan den Amstel, Ouder-Amstel, Noord-Holland, Nederland |
|
|