| Geslacht | Man |
| Leeftijd | 72 |
| Geboren | di 21 okt 1919 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland |
| Overleden | ma 4 nov 1991 te Ter Aar, Nieuwkoop, Zuid-Holland, Nederland |
| Begraven | do 7 nov 1991 te Aarlanderveen, Alphen aan den Rijn, Zuid-Holland, Nederland |
|
|